RELATÓRIO: DISCUSSÃO DE PROJETO DE PESQUISA – PREVALÊNCIA DA SARCOPENIA EM PESSSOAS COM DPOC E TABAGISTAS ATIVOS: UM ESTUDO TRANSVESAL

RELATÓRIO: DISCUSSÃO DE PROJETO DE PESQUISA –

PREVALÊNCIA DA SARCOPENIA EM PESSSOAS COM DPOC E TABAGISTAS ATIVOS: UM ESTUDO TRANSVESAL 

Aluno (a): Kelly Roberta S. A. Caria

Orientador (a): Aquiles Camelier

Co-orientador (a): Fernanda W. Camelier

Relator (a): Diana Taila O. de Jesus

O estudo proposto foi um estudo descritivo sobre a Prevalência da Sarcopenia em pesssoas com DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) e tabagistas ativos.

Introdução:

Na introdução foi abordado a definição de DPOC. Doença pulmonar, caracterizada por obstrução do fluxo aéreo, de caráter progressivo e associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo tabagismo. Essa resposta inflamatória ocorre também a nível de musculatura esquelética com ativação dos TNFa (fatores de necrose tumoral) responsáveis pela ativação das proteassomas (complexo de proteínas capazes de degradar outras proteínas), promovendo um desequilíbrio a nível da musculatura com maior destruição de fibras musculares e deficiente produção de novas fibras. Tal comprometimento extrapulmonar, traduzido por disfunção muscular esquelética se relaciona com a diminuição da capacidade de exercício e juntas levam a inatividade física nesses pacientes. Vale ressaltar que estudos recentes demonstraram que o nível de atividade física reduz a taxa de mortalidade nos pacientes portadores de DPOC.

Dando continuidade, foi abordado a definição de sarcopenia: redução de massa muscular esquelética associada a redução de força e/ou desempenho físico ruim e importante problema de saúde pública que acomete os indivíduos ao longo dos anos. Fez-se relação com a DPOC onde parece estar associada a alterações desfavoráveis na composição corporal e pior prognóstico. Ainda sobre sarcopenia falou-se sobre estudos prévios relacionados a patologia no grupo de pesquisa o qual pertence o estudo e a necessidade da continuidade do estudo porém em outro perfil de pacientes, no caso DPOC e tabagistas ativos.

Justificativa:

A justificativa apresentada para o estudo se baseou na associação da DPOC, inatividade física e a sarcopenia promovendo alterações na composição corporal e pior prognóstico. Vale ressaltar que trata-se de um estudo atual e importante para a população com DPOC patologia que não tem cura e que se beneficia da intervenção através da abordagem muscular obtendo como resposta uma melhor qualidade e perspectiva de vida. Além disso o estudo promoverá melhor compreensão dos processos de saúde e doença dentro de um contexto integrado e multidisciplinar. Seus resultados poderão complementar o protocolo de acompanhamento e tratamento de pessoas com DPOC no Brasil desde a atenção básica. 

Objetivo:

O objetivo apresentado foi: Avaliar a frequência de sarcopenia em portadores de DPOC e em pessoas tabagistas ativas e sem DPOC atendidos em ambulatórios de Pneumologia na cidade de Salvador. A plateia sugeriu a substituição ou retirada do verbo “avaliar” por se tratar de um estudo transversal e “avaliar” sugere estudo analítico.

Método:

Discutiu-se sobre o desenho: Estudo do tipo corte transversal. Tendo como população do estudo portadores de DPOC atendidos nos ambulatórios de pneumologia dos Hospitais: Geral Roberto Santos e Especializado Octávio Mangabeira e do Ambulatório Docente Assistencial da Bahiana (ADAB). E tabagistas sem DPOC acompanhados no Centro de Apoio à Cessação do Tabagismo do Ambulatório Docente-Assistencial (ADAB). Aqui a plateia fez sugestões para mudanças no desenho de estudo para Estudo analítico do tipo caso-controle, porém foi transmitida a necessidade e preferência dos pesquisadores pelo estudo de corte transversal.

Foram apresentados os critérios de inclusão e de exclusão do estudo, assim como demonstrado como foi realizado o cálculo amostral totalizando um total de 200 pacientes, 100 pacientes para cada grupo (DPOC e tabagistas sem DPOC). Um colega da plateia contribuiu realizando um novo cálculo amostral sugerindo uma redução para 80 indivíduos em cada grupo.

Ainda em métodos foi apresentado a sequência de como seria realizada a coleta de dados desde a aplicação do TCLE; seleção através dos critérios de inclusão; registro e cadastro no SUS; preenchimento da Ficha Questionário de primeira Consulta; realização da espirometria (pelo médico pneumologista) e de determinados testes funcionais: Teste de caminhada de 6 min(TC6m); Time and Up Go (TUG); Teste de velocidade da marcha; Força de preensão palmar; Avaliação antropométrica; e diagnóstico de Sarcopenia.

A análise estatística será realizada através do programa Statistical Package for the Social Science (SPSS Chicago – IL, versão 14). Para as variáveis numéricas contínuas, será utilizado a média e desvio padrão; para testar a diferença entre as médias será utilizado o teste T de Student; para se avaliar a diferença entre as proporções, será utilizado o Qui-quadrado; para se estudar a associação entre duas variáveis contínuas, será utilizado o Coeficiente de Correlação de Pearson ou Spearman, quando indicado. Um valor de p < 0,05 será considerado significante.

O projeto será submetido ao CEP da Bahiana; que obedece a Resolução 466/12 do Conselho nacional de Saúde; após sua aprovação será dado início a coleta, seguida da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por cada participante. Será garantido o anonimato bem como o sigilo absoluto dos dados coletados durante a pesquisa. O participante terá o direito de negar-se a participar de qualquer fase da pesquisa, ou mesmo retirar o TCLE a qualquer momento e sem necessidade de justificativa. Será garantido a manutenção do atendimento e prestação de todos os serviços e atendimentos de saúde necessários.

Levantou-se os benefícios diretos da pesquisa, assim como os indiretos e os riscos que envolve a mesma. Ponto que levou a uma outra discussão referente a questões emocionais e psicológicas dos participantes no que se refere a momentos de constrangimento e o fato de receber um diagnóstico de sarcopenia. A plateia sugeriu classificar os riscos da pesquisa em leve, moderado ou grave, encaminhar todos os participantes para o acolhimento psicológico e incluir encaminhamento para outros profissionais (nutricionista, educador físico) caso houvesse necessidade.

No que se refere a limitação do trabalho o mesmo inclui a não realização da avaliação por RM ou TC, considerados instrumentos com padrão-ouro, porém com um alto custo.

Apresentado cronograma e orçamento, no cronograma sugerido correção no período de submissão ao CEP.

8- REFERÊNCIAS

1. Pauwells R.A, Buist S, Calverley PMA, Jenkins CR, Hurd SS, the GOLD Scientific Committee (NHLBI-WHO workshop summary). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive disease. Am J Respir Crit Care Med. v. 163:1256–1276. 2001.

2. Fabrri, L.M. and S.S. Hurd, Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD: 2003 update. Eur Respir J., v. 22(1): p. 1-2. 2003.

3. Celli B.R, MacNee W; ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J. , v. 23(6):932-46. 2004.

4. Tarantino A.B, Jardim JR, Salluh J e Camelier A. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (Capítulo 47). Em: Tarantino AB. Doenças Pulmonares. Ed. Guanabara Koogan, 2002.

5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease [homepage on the Internet]. Bethesda: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. [cited 2013 Jan 10]. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease - Revised 2011. http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011_Feb21.pdf

6. Polkey MI, Moxham J. Attacking the disease spiral in chronic obstructive pulmonary disease. Clin Med. , v. 6(2):190-6. 2006.

7. Nelson, M.E, et al. Physical activity and public health in older adults: recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc. , v. 39: 1435–1445. 2007.

8. Garcia, A.J, et al. Regular physical activity reduces hospital admission and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: a population based cohort study. Thorax. , v. 61: 772–778.2006.

9. Garcia, A.J, et al. Time-dependent confounding in the study of the effects of regular physical activity in chronic obstructive pulmonary disease: an application of the marginal structural model. Ann Epidemiol. , v. 18: 775–783. 2008.

10. Giacomini M, et al. Experiences of living and dying with COPD: a systematic review and synthesis of the qualitative empirical literature. Ont Health Technol Assess Ser. 12:1-47. 2012.

11. Wehrmeister FC, Knorst M, Jardim JR, Macedo EC, Noal RB, Martínez-Mesa J, et al. Pulmonary rehabilitation programs for patients with COPD. J Bras Pneumol. 2011; 37(4):544-55.

12. Garcia-Aymerich J, Serra Pons I, Mannino DM, Maas AK, Miller DP, Davis KJ. Lung function impairment, COPD hospitalisations and subsequent mortality. Thorax. 2011; 66(7): 585-90.

13. Gimeno S.E, et al. Determinants and outcomes of physical activity in patients with COPD: a systematic review. Thorax., 69: 731–739. 2014.

14. Vorrink S.N.W, et al. Level of daily physical activity in individuals with COPD compared with healthy controls. Respir Res. , v. 12: 33–40. 2011.

15. Pitta F, Troosters T, Spruit M, et al. Characteristics of physical activities in daily life in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med., v 171: 972–977. 2005.

16. Costa TMRL et al. Sarcopenia na DPOC: relação com a gravidade e o prognóstico da DPOC. J Bras Pneumol. 2015. 41(5):415-421.

17. Roubenoff R. Sarcopenia and its implications for the elderly. Eur J Clin Nutr. 2000; 54: S40-7.

18. Cruz – Jentft AJ et al, Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Old People. Age Ageing. 2010. 39(4):412-423.

19. Martinez BP, et al. Sarcopenia em idosos.Um estudo de revisão. Revista Pesquisa em Fisioterapia. 2014; vol. 4:70-72.

20.Baumgartner RN et al, Epidemiolgy of sarcopenia among the elderly in New Mexico. Am J Epidemiol. 1998;147(8):755-63.

21. Metter, Talbot LA, Schrager M, et a. Skeletal muscle strength as a predictor of all-cause mortality in healthy men. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2002; 57: B359-65.

22. Maltais F. Body composition in COPD: looking beyond BMI. Int J Tuberc Lung Dis. 2014;18(1):3-4.

23. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(1):111-7.

24. Brito LBB, Ricardo DJ, Araújo DSMS et al. Ability to sit and rise from the floor as a predictor of all-cause mortality. European Journal of Preventive Cardiology. 1-7; 2012.

25. Abellam G, Rolland Y, Onder G, et al. Gait speed as a marker of adverse outcomes. J Nutr Health Aging. 2009; 13: 881–9.

26. Rantanen T, Penninx B, Masaki K, et al. Depressed mood and body mass index as predictors of muscle strength decline in old men. J Am Geriatr Soc. 2000; 48 (6): 613-7.

27. Silva DAS, Pelegrini A, Pires-neto CS, et al. The anthropometrist in the search for more reliable data. Rev Bras Cineantropom Desempenho Hum. 2011,13 (1): 82-85.

28. Lee RC, Wang Z, Heo M, et al. Total-body skeletal muscle mass: development and cross-validation of anthropometric prediction models. Am J Clin Nutr. 2000,72: 796-803.

29. Martin AD, Spenst LF, Drinkwater DT, Clarys JP. Anthropometric estimation of muscle mass in men. Med Sci Sports Exerc. 1990; 22:729-33.

30. Doupe MB, Martin AD, Searle MS, Kriellaars DJ, Giesbrecht GG. A new formula for population-based estimation of whole body muscle mass in males. Can J Appl Physiol 1997;22:598-608.

31. Janssen I, Baumgartner RN, Ross R, et al. Skeletal muscle cutpoints associated with elevated physical disability risk in older men and women. Am J Epidemiol. 2004; 159: 413-21.

Relatório sobre a Apresentação do Projeto de Mestrado Frequência de Achados Relevantes em Ecocardiograma Inapropriado e Percepção da Utilidade do Exame por Cardiologistas e Pacientes

Relatório sobre a Apresentação do Projeto de Mestrado

Frequência de Achados Relevantes em Ecocardiograma Inapropriado e Percepção da Utilidade do Exame por Cardiologistas e Pacientes

Mestrando : João Ricardo Pinto Lopes

Orientador : Prof. Dr. Luis Cláudio L. Correia

Relator : Jeová Cordeiro

                                            

O projeto trata de uma pesquisa sobre a avaliação da frequência de achados relevantes em Ecocardiograma considerado Inapropriado  e a percepção da utilidade do referido exame por cardiologistas e pacientes. Foram utilizadas as definições dos critérios de Adequação da Sociedade Americana de Cardiologia e Sociedade Americana de Ecocardiograma, publicada em 2011.

Na introdução foram apresentadas noções sobre as principais indicações do Ecocardiograma segundo as Diretrizes Brasileiras de Cardiologia, publicadas nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia em 2009. Apresentado um estudo de Pearlman et al sobre as Tendências do uso exame Ecocardiograma de 1999 a 2004, demonstrando um crescente do número de solicitação de aproximadamente 5% ao ano, durante esse período. Outro estudo apresentado foi o de Matulevicius et al, no qual foi demostrado que embora a maioria dos exames solicitados tenha sido considerada apropriada (90%), apenas um terço resultou em modificação no   impacto clínico no cuidado do paciente. Em seguida citado o  estudo dos Critérios de Adequação de Ecocardiograma de 2011, critérios, as definições, bem como o escore utilizado pelos autores para a classificação dos exames.

Em relação aos objetivos do projeto, foram apresentados dois objetivos primários, quais sejam :

         1) Descrever a frequência de achados ecocardiográficos relevantes em exames classificados como inapropriados

         2) Testar a Hipótese de que a percepção de cardiologistas e pacientes é diferente  quanto à utilidade do Ecocardiograma em situações de indicação inapropriada

 E um objetivo secundário que é  Identificar condições relacionadas ao serviço de saúde ou ao médico solicitante que predisponha ao uso inapropriado do Ecocardiograma.

Como justificativa para a realização do projeto foram citadas o pequeno número de publicações nacionais relacionadas ao tema, principalmente com foco no uso inapropriado do Ecocardiograma. Outro aspecto é verificar a utilidade clínica do exame ecocardiográfico classificado como inapropriado.  Foi amplamente discutido com os participantes a atual circunstância na qual um grande número de exames diagnósticos são realizados, sem uma indicação precisa e com possível elevação de custos e também com a possibilidade de  overdiagnosis. Alguns colegas do curso de pós-graduação expressaram sua opinião valorosa em relação ao tema,  assim como pertinentes observações dos professores e orientador.

Em seguida foi iniciada a apresentação dos aspectos metodológicos. Trata-se de um Estudo de Corte Transversal, a ser realizado no consultório de cardiologia da cidade do interior da Bahia (Conceição do Coité). A população alvo serão pacientes que realizarão Ecocardiograma de indicação inapropriada. Os critérios de inclusão são os pacientes com mais de 18 anos e consentirem em participar do estudo.

     Foi discutido sobre o conceito de critérios de adequação (appropriateness). Resume que um estudo de imagem adequado é aquele no qual a informação incremental combinada com o julgamento clínico excede as possíveis consequências negativas para uma larga margem de indicações específicas nas quais o procedimento é considerado aceitável e razoável. Para classificar as indicações das solicitações  serão utilizadas as definições de adequação : Apropriadas -  o exame é aceitável e razoável para a indicação. Incertas  – pode ser aceitável e razoável  e Inapropriadas    – não é aceitável e não é razoável. Foi apresentada a tabela a ser utilizada com os critérios que indicam que o exame é classificado como inapropriado.

Em relação ao protocolo do estudo, a apresentação foi proferida com ênfase nos dois objetivos principais, tal como a seguir. Para o primeiro objetivo principal, que é  a frequência de achados relevantes, foi indicado inicialmente o que consideraremos relevantes como achado do ecocardiograma. Serão considerados Achados Relevantes no Ecocardiograma aqueles que evidenciam alterações compatíveis com doenças cardíacas pouco sintomáticas ou insuspeitadas clinicamente e que têm a capacidade de impactar em modificação no cuidado clínico ou na estratificação do risco cardiovascular do paciente.  Descreveremos a frequência com intervalo de confiança.

                         Foram citados os aspectos que serão avaliados : alteração da função sistólica (quando quantificada em pelo menos moderada) e diastólica (pelo menos Tipo II, III ou IV). Nesse aspecto foi sugerido por um dos colegas que também seja incluído como achado relevante as alterações  função sistólica consideradas também como leves. Alteração valvulares consideradas pelo menos moderadas, de válvulas Mitral, Aórtica, Tricúspide. Dilatação de cavidades ventriculares esquerdas e direitas quantificadas em pelo menos moderada. Bem como alterações da Pressão Arterial Pulmonar quando > 45 mmHg. Presença de massas ou tumores cardíacos, alterações do pericárdio e cardiopatias congênitas.

Para avaliação do segundo objetivo principal que é a avaliação da concordância das percepções de cardiologistas e pacientes quanto  à utilidade do Ecocardiograma considerado Inapropriado serão realizadas três perguntas iguais a ambos :

 1) Esse é um exame útil clinicamente  ?

           (   ) Não                                              (   ) Sim 

  2) Qual a chance desse mostrar uma alteração  significativa  ?

           (   )  Baixa                                          (   )   Alta

   3) Motivo do Exame :

        (   )    Check Up     (   ) Investigação de Sintomas        (   ) Avaliação de doença prévia

Utilizaremos o Teste de McNemar

Foi também muito discutido com os participantes sobre essas perguntas. Sugerido que retirasse a palavra “clinicamente” da primeira pergunta, uma vez que poderia tornar o entendimento para o paciente difícil. Sugerido também que fosse perguntado apenas ao paciente “o porquê”  da consideração do exame útil. Essas considerações foram acatadas por mim e pelo orientador, Dr. Luis Claudio, e assim faremos as modificações.

A seguir foi colocado que os exames serão realizados por um único ecocardiografista, que realizará os exames no aparelho Ecocardiograma Phillips HD7, descrito os métodos estatísticos que serão utilizados, bem como o cálculo amostral para os respectivos objetivos propostos e discutidos.

A respeito dos aspectos éticos foi exposto que o estudo será conduzido de acordo com a resolução do CNS 466/2012, no intuito de adequar-se às diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Será submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública. Todos os pacientes receberão um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) explicando os motivos da Pesquisa e estando de acordo será incluído.  Os médicos avaliados também receberão um termo de consentimento de participação da pesquisa. 

Cronograma e orçamento do projeto foram também apresentados. A fonte de financiamento será do próprio pesquisador.

O relator do projeto, Jeová Cordeiro, sugeriu algumas questões que comento a seguir : enfatizar o principal componente da justificativa que seria o impacto financeiro que o estudo poderá proporcionar; complementar referências de alguns dados ecocardiográficos que são considerados relevantes e que serão utilizados para expor o fato do exame ser útil (métodos); expor a referência utilizada para o cálculo amostral.

Referências

1.            Pearlman AS, Ryan T, Picard MH, Douglas PS. Evolving trends in the use of echocardiography: a study of Medicare beneficiaries. J Am Coll Cardiol. 2007;49(23):2283-91.

2.            Blecker S, Bhatia RS, You JJ, Lee DS, Alter DA, Wang JT, et al. Temporal trends in the utilization of echocardiography in Ontario, 2001 to 2009. JACC Cardiovasc Imaging. 2013;6(4):515-22.

3.            Douglas PS. Quality in echocardiography: choosing to succeed. J Am Soc Echocardiogr. 2008;21(9):1016-7.

4.            Douglas PS, Khandheria B, Stainback RF, Weissman NJ, Brindis RG, Patel MR, et al. ACCF/ASE/ACEP/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR 2007 appropriateness criteria for transthoracic and transesophageal echocardiography: a report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, American Society of Echocardiography, American College of Emergency Physicians, American Society of Nuclear Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance endorsed by the American College of Chest Physicians and the Society of Critical Care Medicine. J Am Coll Cardiol. 2007;50(2):187-204.

5.            American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task F, American Society of E, American Heart A, American Society of Nuclear C, Heart Failure Society of A, Heart Rhythm S, et al. ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011 Appropriate Use Criteria for Echocardiography. A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American Society of Echocardiography, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Critical Care Medicine, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance Endorsed by the American College of Chest Physicians. J Am Coll Cardiol. 2011;57(9):1126-66.

6.            Kirkpatrick JN, Ky B, Rahmouni HW, Chirinos JA, Farmer SA, Fields AV, et al. Application of appropriateness criteria in outpatient transthoracic echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2009;22(1):53-9.

7.            Bhatia RS, Carne DM, Picard MH, Weiner RB. Comparison of the 2007 and 2011 appropriate use criteria for transthoracic echocardiography in various clinical settings. J Am Soc Echocardiogr. 2012;25(11):1162-9.

8.            Gurzun MM, Ionescu A. Appropriateness of use criteria for transthoracic echocardiography: are they relevant outside the USA? Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014;15(4):450-5.

9.            Matulevicius SA, Rohatgi A, Das SR, Price AL, DeLuna A, Reimold SC. Appropriate use and clinical impact of transthoracic echocardiography. JAMA Intern Med. 2013;173(17):1600-7.

10.          Fonseca P, Sampaio F, Ribeiro J, Goncalves H, Gama V. Appropriate use criteria for transthoracic echocardiography at a tertiary care center. Rev Port Cardiol. 2015;34(12):713-8.

11.          Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015;28(1):1-39 e14.

12. Barbosa F et al,  Comparação da adequação de solicitação de ecocardiograma entre hospitais público e privado – Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2011

RELATORIO SOBRE DISCUSSÃO DE PROJETO DE PESQUISA – 01/04

# ESTUDO GENÉTICO DE PACIENTES COM LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO COM OU SEM ARTROPATIA DE JACCOUD

ORIENTANDA: ANNA PAULA MOTA DUQUE SOUSA

ORIENTADOR: MITTERMAYER BARRETO SANTIAGO

RELATOR: AUSENTE (NÃO FOI COMUNICADO SOBRE TROCA DE APRESENTADORES)

O estudo proposto foi um estudo descritivo sobre a prevalência e os tipos de HLA-tipo II em pacientes com Artropatia de Jaccoud (AJ) associado a Lupus Eritematoso Sistêmico (LES) e em pacientes portadores de LES, sem AJ.

Na introdução, discutimos as características da Artropatia de Jaccoud (AJ). É uma patologia frequentemente associada a Lupus Eritematoso Sistêmico (LES), que pode causar deformidades articulares de gravidade variável, principalmente mãos, pés, joelhos. Decorre de inflamação articular e periarticular pode originar frouxidão ligamentar e capsular, levando à deformidades características. Sua prevalência é de aproximadamente 5% da população de pacientes com LES (50 casos para 100.000 habitantes). Não se sabe por que apenas uma parte dessa população desenvolve a doença. Suspeitamos que exista, então, uma influencia genética no desenvolvimento dessa doença.  Não há estudos genéticos prévios em pacientes com LES e AJ, porém há estudos genéticos envolvendo HLA em outras populações de pacientes com doenças do tecido conjuntivo, com LES, Esclerose Sistêmica, Artrite Reumatóide, por exemplo.O HLA tipo II está associado a doenças auto-imunes (apresentam antígenos extracelulares para células T helper CD4+).

 A justificativa apresentada para o estudo foi a importância de compreender sobre o perfil genético relacionado aos alelos do HLA tipo II de pacientes com LES associado ou não a AJ, este último nunca antes avaliado.  A possível identificação de um tipo específico de HLA nesta população poderia utilizá-lo como instrumento prognóstico e terapêutico. Durante a apresentação, a platéia colocou a importância dar maior ênfase à justificativa e sua aplicabilidade clínica. Deve-se ainda dar destaque à originalidade do estudo, pois não se tem informações previas sobre estudo genético envolvendo HLA na população de AJ.

Os objetivos apresentados foram: a) primário: descrever a prevalência e tipificar os alelos do HLA tipo II em pacientes com LES associado ou não a AJ; b) secundários: avaliar possível correlação genética com: 1) gravidade dos sintomas; 2) alguns marcadores laboratoriais. A platéia sugeriu não enumerar os objetivos secundários e colocar as informações em forma de texto, pois fica melhor apresentado.

O desenho do estudo foi o principal ponto de discussão do trabalho: se o estudo tem um caráter predominantemente descritivo ou analítico.

O estudo apresentado foi de prevalência, tipo transversal. A população estudada será constituída de pacientes portadores de LES com ou sem AJ do ambulatório de Reumatologia, do ADAB (Ambulatório Docente-Assistencial da Bahiana), em Salvador, com critérios clinicos e laboratoriais para LES (Critérios ACR, 1997 e 2012) e AJ (Critérios de Santiago, 2012), sendo excluídos aqueles com outras doenças auto-imunes associadas.

 Os pacientes serão divididos em 2 grupos: portadores de AJ associado a LES, que serão estudados em sua totalidade (60 pacientes) e pacientes portadores de LES sem AJ, que serão obtidos de uma amostra aleatória, após o calculo amostral. A importância de ter um grupo controle é que sendo os dois grupos compostos de pacientes com LES, reduzimos a influência genética do LES no HLA pesquisado, que existe através de estudos clínicos prévios bem documentados.

O professor Luis Cláudio colocou a seguinte questão: o estudo tem um caráter mais analítico do que descritivo, pois temos uma hipótese a ser pesquisada e se pretende comparar duas populações partindo-se do fator doença. Nesse caso, poderia ser constituído um estudo caso-controle com ou sem pareamento. Foi contra-argumentado que o estudo não tem um HLA a ser testado, já que não há estudos prévios, portanto, os pesquisadores precisariam descrever primeiro os tipos de HLA e sua prevalência no grupo com AJ. Somente a partir do ponto em que se encontre um HLA de maior prevalência seria possível fazer uma análise comparativa nos dois grupos desse HLA pesquisado. Gostaria de acrescentar que há estudos da literatura envolvendo HLA do tipo caso-controle e outros, do tipo transversal.

O protocolo de pesquisa envolverá a caracterização clínica e laboratorial, através de revisão de prontuário (banco de dados),extração de DNA, análise de HLA tipo II e exames laboratoriais (hemograma, bioquímica, autoanticorpos, provas inflamatórias). As amostras de DNA serão enviadas ao Laboratório de HLA da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) para análise. Os demais exames laboratoriais serão processados no Laboratório do Hospital Santa Izabel.

A análise estatística será através do programa Statistical Package for the Social Science (SPSS Chicago – IL, versão 20). Associações entre tipos de HLA e manifestações clínicas e/ou laboratoriais de LES e AJ serão avaliadas pelo teste do qui quadrado ou teste T de Student. Considerar-se-á significante o Intervalo de Confiança de 95%.

O projeto será iniciado após aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa da EBMSP. Os indivíduos deverão assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e o estudo será conduzido de acordo com a resolução do CNS 466/12. Os dados de cada participante serão armazenados de forma sigilosa pelos pesquisadores .

O orçamento do projeto será patrocinado pelo CNPq, através dos recursos destinados à pesquisa, recebidos pelo orientador do projeto.

BIBLIOGRAFIA

1.            Santiago MB, Galvao V. Jaccoud arthropathy in systemic lupus erythematosus: analysis of clinical characteristics and review of the literature. Medicine. 2008;87(1):37-44.

2.            Santiago MB, Galvao V, Ribeiro DS, Santos WD, da Hora PR, Mota AP, et al. Severe Jaccoud's arthropathy in systemic lupus erythematosus. Rheumatology international. 2015;35(10):1773-7.

3.            Santiago MB, Machicado V, Ribeiro DS. "Mutilans-type" Jaccoud Arthropathy. The Journal of rheumatology. 2015;42(4):725-6.

4.            Kelly JA, Moser KL, Harley JB. The genetics of systemic lupus erythematosus: putting the pieces together. Genes and immunity. 2002;3 Suppl 1:S71-85.

5.            Graham RR, Ortmann WA, Langefeld CD, Jawaheer D, Selby SA, Rodine PR, et al. Visualizing human leukocyte antigen class II risk haplotypes in human systemic lupus erythematosus. American journal of human genetics. 2002;71(3):543-53.

6.            Shankarkumar U, Ghosh K, Badakere SS, Mohanty D. HLA-DRB1*03 and DQB1*0302 associations in a subset of patients severely affected with systemic lupus erythematosus from western India. Annals of the rheumatic diseases. 2003;62(1):92-3.

7.            Rood MJ, van Krugten MV, Zanelli E, van der Linden MW, Keijsers V, Schreuder GM, et al. TNF-308A and HLA-DR3 alleles contribute independently to susceptibility to systemic lupus erythematosus. Arthritis and rheumatism. 2000;43(1):129-34.

8.            Tsuchiya N, Kawasaki A, Tsao BP, Komata T, Grossman JM, Tokunaga K. Analysis of the association of HLA-DRB1, TNFalpha promoter and TNFR2 (TNFRSF1B) polymorphisms with SLE using transmission disequilibrium test. Genes and immunity. 2001;2(6):317-22.

9.            Penaranda-Parada E, Quintana G, Yunis JJ, Mantilla R, Rojas W, Panqueva U, et al. Clinical, serologic, and immunogenetic characterization (HLA-DRB1) of late-onset lupus erythematosus in a Colombian population. Lupus. 2015;24(12):1293-9.

10.         Graham RR, Ortmann W, Rodine P, Espe K, Langefeld C, Lange E, et al. Specific combinations of HLA-DR2 and DR3 class II haplotypes contribute graded risk for disease susceptibility and autoantibodies in human SLE. European journal of human genetics : EJHG. 2007;15(8):823-30.

11.         McHugh NJ, Owen P, Cox B, Dunphy J, Welsh K. MHC class II, tumour necrosis factor alpha, and lymphotoxin alpha gene haplotype associations with serological subsets of systemic lupus erythematosus. Annals of the rheumatic diseases. 2006;65(4):488-94.

12.         Chan MT, Owen P, Dunphy J, Cox B, Carmichael C, Korendowych E, et al. Associations of erosive arthritis with anti-cyclic citrullinated peptide antibodies and MHC Class II alleles in systemic lupus erythematosus. The Journal of rheumatology. 2008;35(1):77-83.

13.         Takeishi M, Mimori A, Suzuki T. Clinical and immunological features of systemic lupus erythematosus complicated by Jaccoud's arthropathy. Modern rheumatology / the Japan Rheumatism Association. 2001;11(1):47-51.

14.         Santiago MB. Jaccoud's arthropathy: proper classification criteria and treatment are still needed. Rheumatology international. 2013;33(11):2953-4.

Estamos iniciando uma nova etapa em Pesquisa Orientada com o nosso blog.
Nossa comunicação será mais ágil e nossas discussões em sala poderão continuar aqui também.
O CPgMSH  e os professores que integram esta disciplina se sentem felizes de poderem oferecer aos nossos alunos mais um espaço de aprendizado, troca de conhecimento, esclarecimento de dúvidas e compartilhamento de tudo que possa nos interessar com professores, alunos e eternos aprendizes em ciência.
Em breve, estaremos postando nosso programa de Pesquisa Orientada para 2016.1  e a definição da função do aluno relator na apresentação dos projetos.
Sejam todos bem vindos!