Relatório sobre a Apresentação do Projeto de Mestrado Frequência de Achados Relevantes em Ecocardiograma Inapropriado e Percepção da Utilidade do Exame por Cardiologistas e Pacientes

Relatório sobre a Apresentação do Projeto de Mestrado

Frequência de Achados Relevantes em Ecocardiograma Inapropriado e Percepção da Utilidade do Exame por Cardiologistas e Pacientes

Mestrando : João Ricardo Pinto Lopes

Orientador : Prof. Dr. Luis Cláudio L. Correia

Relator : Jeová Cordeiro

                                            

O projeto trata de uma pesquisa sobre a avaliação da frequência de achados relevantes em Ecocardiograma considerado Inapropriado  e a percepção da utilidade do referido exame por cardiologistas e pacientes. Foram utilizadas as definições dos critérios de Adequação da Sociedade Americana de Cardiologia e Sociedade Americana de Ecocardiograma, publicada em 2011.

Na introdução foram apresentadas noções sobre as principais indicações do Ecocardiograma segundo as Diretrizes Brasileiras de Cardiologia, publicadas nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia em 2009. Apresentado um estudo de Pearlman et al sobre as Tendências do uso exame Ecocardiograma de 1999 a 2004, demonstrando um crescente do número de solicitação de aproximadamente 5% ao ano, durante esse período. Outro estudo apresentado foi o de Matulevicius et al, no qual foi demostrado que embora a maioria dos exames solicitados tenha sido considerada apropriada (90%), apenas um terço resultou em modificação no   impacto clínico no cuidado do paciente. Em seguida citado o  estudo dos Critérios de Adequação de Ecocardiograma de 2011, critérios, as definições, bem como o escore utilizado pelos autores para a classificação dos exames.

Em relação aos objetivos do projeto, foram apresentados dois objetivos primários, quais sejam :

         1) Descrever a frequência de achados ecocardiográficos relevantes em exames classificados como inapropriados

         2) Testar a Hipótese de que a percepção de cardiologistas e pacientes é diferente  quanto à utilidade do Ecocardiograma em situações de indicação inapropriada

 E um objetivo secundário que é  Identificar condições relacionadas ao serviço de saúde ou ao médico solicitante que predisponha ao uso inapropriado do Ecocardiograma.

Como justificativa para a realização do projeto foram citadas o pequeno número de publicações nacionais relacionadas ao tema, principalmente com foco no uso inapropriado do Ecocardiograma. Outro aspecto é verificar a utilidade clínica do exame ecocardiográfico classificado como inapropriado.  Foi amplamente discutido com os participantes a atual circunstância na qual um grande número de exames diagnósticos são realizados, sem uma indicação precisa e com possível elevação de custos e também com a possibilidade de  overdiagnosis. Alguns colegas do curso de pós-graduação expressaram sua opinião valorosa em relação ao tema,  assim como pertinentes observações dos professores e orientador.

Em seguida foi iniciada a apresentação dos aspectos metodológicos. Trata-se de um Estudo de Corte Transversal, a ser realizado no consultório de cardiologia da cidade do interior da Bahia (Conceição do Coité). A população alvo serão pacientes que realizarão Ecocardiograma de indicação inapropriada. Os critérios de inclusão são os pacientes com mais de 18 anos e consentirem em participar do estudo.

     Foi discutido sobre o conceito de critérios de adequação (appropriateness). Resume que um estudo de imagem adequado é aquele no qual a informação incremental combinada com o julgamento clínico excede as possíveis consequências negativas para uma larga margem de indicações específicas nas quais o procedimento é considerado aceitável e razoável. Para classificar as indicações das solicitações  serão utilizadas as definições de adequação : Apropriadas -  o exame é aceitável e razoável para a indicação. Incertas  – pode ser aceitável e razoável  e Inapropriadas    – não é aceitável e não é razoável. Foi apresentada a tabela a ser utilizada com os critérios que indicam que o exame é classificado como inapropriado.

Em relação ao protocolo do estudo, a apresentação foi proferida com ênfase nos dois objetivos principais, tal como a seguir. Para o primeiro objetivo principal, que é  a frequência de achados relevantes, foi indicado inicialmente o que consideraremos relevantes como achado do ecocardiograma. Serão considerados Achados Relevantes no Ecocardiograma aqueles que evidenciam alterações compatíveis com doenças cardíacas pouco sintomáticas ou insuspeitadas clinicamente e que têm a capacidade de impactar em modificação no cuidado clínico ou na estratificação do risco cardiovascular do paciente.  Descreveremos a frequência com intervalo de confiança.

                         Foram citados os aspectos que serão avaliados : alteração da função sistólica (quando quantificada em pelo menos moderada) e diastólica (pelo menos Tipo II, III ou IV). Nesse aspecto foi sugerido por um dos colegas que também seja incluído como achado relevante as alterações  função sistólica consideradas também como leves. Alteração valvulares consideradas pelo menos moderadas, de válvulas Mitral, Aórtica, Tricúspide. Dilatação de cavidades ventriculares esquerdas e direitas quantificadas em pelo menos moderada. Bem como alterações da Pressão Arterial Pulmonar quando > 45 mmHg. Presença de massas ou tumores cardíacos, alterações do pericárdio e cardiopatias congênitas.

Para avaliação do segundo objetivo principal que é a avaliação da concordância das percepções de cardiologistas e pacientes quanto  à utilidade do Ecocardiograma considerado Inapropriado serão realizadas três perguntas iguais a ambos :

 1) Esse é um exame útil clinicamente  ?

           (   ) Não                                              (   ) Sim 

  2) Qual a chance desse mostrar uma alteração  significativa  ?

           (   )  Baixa                                          (   )   Alta

   3) Motivo do Exame :

        (   )    Check Up     (   ) Investigação de Sintomas        (   ) Avaliação de doença prévia

Utilizaremos o Teste de McNemar

Foi também muito discutido com os participantes sobre essas perguntas. Sugerido que retirasse a palavra “clinicamente” da primeira pergunta, uma vez que poderia tornar o entendimento para o paciente difícil. Sugerido também que fosse perguntado apenas ao paciente “o porquê”  da consideração do exame útil. Essas considerações foram acatadas por mim e pelo orientador, Dr. Luis Claudio, e assim faremos as modificações.

A seguir foi colocado que os exames serão realizados por um único ecocardiografista, que realizará os exames no aparelho Ecocardiograma Phillips HD7, descrito os métodos estatísticos que serão utilizados, bem como o cálculo amostral para os respectivos objetivos propostos e discutidos.

A respeito dos aspectos éticos foi exposto que o estudo será conduzido de acordo com a resolução do CNS 466/2012, no intuito de adequar-se às diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Será submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública. Todos os pacientes receberão um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) explicando os motivos da Pesquisa e estando de acordo será incluído.  Os médicos avaliados também receberão um termo de consentimento de participação da pesquisa. 

Cronograma e orçamento do projeto foram também apresentados. A fonte de financiamento será do próprio pesquisador.

O relator do projeto, Jeová Cordeiro, sugeriu algumas questões que comento a seguir : enfatizar o principal componente da justificativa que seria o impacto financeiro que o estudo poderá proporcionar; complementar referências de alguns dados ecocardiográficos que são considerados relevantes e que serão utilizados para expor o fato do exame ser útil (métodos); expor a referência utilizada para o cálculo amostral.

Referências

1.            Pearlman AS, Ryan T, Picard MH, Douglas PS. Evolving trends in the use of echocardiography: a study of Medicare beneficiaries. J Am Coll Cardiol. 2007;49(23):2283-91.

2.            Blecker S, Bhatia RS, You JJ, Lee DS, Alter DA, Wang JT, et al. Temporal trends in the utilization of echocardiography in Ontario, 2001 to 2009. JACC Cardiovasc Imaging. 2013;6(4):515-22.

3.            Douglas PS. Quality in echocardiography: choosing to succeed. J Am Soc Echocardiogr. 2008;21(9):1016-7.

4.            Douglas PS, Khandheria B, Stainback RF, Weissman NJ, Brindis RG, Patel MR, et al. ACCF/ASE/ACEP/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR 2007 appropriateness criteria for transthoracic and transesophageal echocardiography: a report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, American Society of Echocardiography, American College of Emergency Physicians, American Society of Nuclear Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance endorsed by the American College of Chest Physicians and the Society of Critical Care Medicine. J Am Coll Cardiol. 2007;50(2):187-204.

5.            American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task F, American Society of E, American Heart A, American Society of Nuclear C, Heart Failure Society of A, Heart Rhythm S, et al. ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011 Appropriate Use Criteria for Echocardiography. A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American Society of Echocardiography, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Critical Care Medicine, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance Endorsed by the American College of Chest Physicians. J Am Coll Cardiol. 2011;57(9):1126-66.

6.            Kirkpatrick JN, Ky B, Rahmouni HW, Chirinos JA, Farmer SA, Fields AV, et al. Application of appropriateness criteria in outpatient transthoracic echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2009;22(1):53-9.

7.            Bhatia RS, Carne DM, Picard MH, Weiner RB. Comparison of the 2007 and 2011 appropriate use criteria for transthoracic echocardiography in various clinical settings. J Am Soc Echocardiogr. 2012;25(11):1162-9.

8.            Gurzun MM, Ionescu A. Appropriateness of use criteria for transthoracic echocardiography: are they relevant outside the USA? Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014;15(4):450-5.

9.            Matulevicius SA, Rohatgi A, Das SR, Price AL, DeLuna A, Reimold SC. Appropriate use and clinical impact of transthoracic echocardiography. JAMA Intern Med. 2013;173(17):1600-7.

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11.          Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015;28(1):1-39 e14.

12. Barbosa F et al,  Comparação da adequação de solicitação de ecocardiograma entre hospitais público e privado – Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2011